ملخص
الاختلاف الجندري في إدراك الألم المزمن عند المرضى الذين يعانون من أمراض الجهاز العضلي العظمي د. فرج مصباح المزوغي أ. عادل بن يونس أ.احمد عبد الله همل ا.سالم محمد راشد المستخلص: البحث العلمي في مجال الاختلاف الجندري في استقبال الألم مليء بعدم الاتفاق والنتائج المتضاربة, عليه كان الهدف من هذا البحث معرفة ما اذا كان هناك اختلاف بين النساء والرجال في ادراك الألم المزمن. تكونت عينة البحث من 102 مريضا تم اختيارهم عشوائيا من المرضي الليبيين الذين يعانون من الالام المزمنة نتيجة لأصابتهم بأمراض الجهاز العضلي العظمي تم استخدام مقياس الألم الوجيز (النسخة الليبية العربية) كأداة لقياس شدة الالم. توصلت هذه الدراسة الي وجود ااختلاف ذو دلالة احصائية بين الذكور و الاناث في تقييم شدة الألم حيث كان متوسط درجات تقييم الاناث للألم (23.4±7.8 ) أعلى من متوسط درجات تقييم الذكور للألم ( 17.8±7.4), قيمة ت (100)= 3.664-,قيمة ب < 0.05 .هذه النتائج قد يكون لها دور علي المستوى الإكلينيكي في ما يتعلق بقياس و علاج الألم المزمن . الكلمات المفتاحية: الالم المزمن، الاختلاف الجندري المقدمة: وفقا للجمعية العالمية لدراسة الألم " فان الألم يعرف أنه تجربة حسية وعاطفية مزعجة، تنجم عن ضرر في الأنسجة مما يوّلد الشعور بالألم" .(Raja et al. ,2020) واذا استمر الألم لفترة بشكل متواصل أو متقطع ولمدة تزيد عن ثلاثة أشهر فانه يصبح ألما مزمنا .(Bridges,2011) يمكن للألم ان يصبح مزمنا حتي بعد زوال السبب الأساسي للألم بسبب التقلصات العضلية و تنشيط المسارات العصبية للألم ، كما ان بعض الألآم الحادة تتحول الي مزمنة نتيجة لان السبب الأساسي للألم باق أو يتكرر ظهوره .(Robinson,2016) ومن أسباب تحول الألم الي المرحلة المزمنة علي المستوي الإكلينيكي هو التشخيص الغير صحيح لسبب الألم وعدم المتابعة الطبية من قبل المريض واستخدام المسكنات التي تقلل من شدة الألم ولكنها لا تعالج سبب الألم . وبين مسح صحي اجري في إنجلترا سنة "2011" أن معظم المرضي الدين يعانون من الألآم المزمنة كانوا من النساء .(Bridges, 2011) ومن العوامل التي تؤثر في سلوك الألم لدي المرضي الدين يعانون من الألم المزمن هو جنس المريض ( رجال / نساء ) ,ففي العديد من الدراسات التجريبية والوصفية التي أجريت وجد ان النساء لديهم قدرة أقل علي تحمل الألم كما انهم سجلوا معدلات اعلي لشدة الألم . (Robinson et al,2001) ومن الأسباب المحتملة لهدا الاختلاف الجندري بين النساء والرجال في الاحساس بالألم وجود الهرمونات الأنثوية لدي النساء والمعروف عنها انها تؤثر في ردة الفعل للألم والاحساس به .(Fillingim ,2000) كما ان بعض الاختلافات التشريحية بين الذكور والاناث قد تلعب دورا في اختلاف الإحساس و في ادراك الألم حيث ان كثافة الأعصاب الناقلة للألم في الجلد والعضلات اكثر في النساء منها في الرجال .(Ross et al,2018; Apkhazava et al,2019) مشكلة البحث: في ما يتعلق بمجال الاختلاف الجندري بين الذكور والاناث في استقبال الألم فان البحث العلمي في هدا المجال مليء بعدم الاتفاق والنتائج المتضاربة . (Hurley& Adams,2008) وبما انه من الضروري الأخذ في الاعتبار الفروقات الجندرية للإدراك بالألم بين الذكور والاناث عند قيامنا بتقييم و قياس شدة الألم وعلاجه باختيار الوسائط العلاجية المناسبة لكل حالة . عليه وجدنا من الضروري القيام بهذا البحث في هذه الجزئية لما لذلك من تأثير علي تقييم وعلاج الألم خاصة ان طبيعة هدا الاختلاف في الإحساس بالألم لم تتم دراسته بشكل كامل . أهداف البحث: 1- ماهي الاختلافات بين النساء و الرجال في تقييم الألم عند أقل واعلى مستوي له . 2- ماهي الاختلافات بين النساء و الرجال في ادراك الألم في معظم الاوقات. 3- ماهي الاختلافات بين الذكور و الاناث في تقييم الألم اللحظي. 4- ماهي الاختلافات بين النساء والرجال في ادراك الألم المزمن (الناتج عن الامراض التي تصيب الجهاز العضلي العظمي) بصفة عامة. تساؤلات البحث: - توجد فروق معنوية بين النساء والرجال في الاحساس بشدة الألم عند اقل شدة له.؟ - توجد فروق معنوية بين الاناث والذكور في ادراك شدة الألم عند أقوى مستوى له.؟ - توجد فروق بين الاناث و الذكور في ادراك شدة الألم في معظم الأوقات.؟ توجد فروق معنوية بين النساء و الرجال في ادراك شدة الألم في الوقت الحالي.؟ - توجد فروق معنوية ذات دلالة إحصائية بين النساء والرجال في تقييم شدة الألم بصفة عامة.؟ المصطلحات: الاختلاف الجند ري: المقصود بها الفروق النموذجية بين الرجال والنساء الخاصة بثقافة معينة والمتأثرة بمواقفها وممارساتها. تظهر الفروق بين الجنسين في مجموعة متنوعة من المجالات منها الاحساس بالألم فكما هناك فروق في الصفات الجسدية بين الذكور والإناث. وتشمل هذه الاختلافات في هياكل الدماغ وكذلك الاختلافات في الخصائص الجنسية الأولية والثانوية. (American Psychological Association [APA], 2022) الجهاز لعضلي العظمي :هو نظام حركي يتكون من مجموعة من الأعضاء التي تعطي الانسان القدرة علي الحركة والاتزان اثناء الحركة ويشمل العظام والغضاريف والعضلات والاوتار والاربطة والانسجة الضامة..(Moore,2014) الاطار النظري : ادراك الالم: هو الاحساس بالألم الذي تثيره عادة المنبهات التي تسبب تلف الانسجة او تهدد بأحداث تلف الانسجة. يمكن قياس إدراك الألم من حيث شدته ويمكن تصنيفه وفقًا لعدة فئات وتشمل هذه الفئات الحادة أو الباهتة أو البؤرية أو العامة ، والمزمن أو المتقطع أو العابر. (American Psychological Association[APA], 2022) من المعروف أن تجربة الألم لها مساران عصبيان مختلفان - في المسار الأول ، تأتي إشارة الألم من أي جزء من الجسم وتنشط القشرة الأمامية للدماغ ، والتي ترتبط بإدراك الألم. يتفاعل الناس بشكل مختلف مع هذا التحفيز لأن الشعور يتم تحديده من خلال تنشيط المسار الثاني الذي يشمل قشرة الفص الجبهي الإنسي، والتي ترتبط بالتحفيز والعاطفة. علاوة على ذلك، هناك عوامل غير فسيولوجية تساهم في إدراك الألم، مثل الشخصية والإدراك والمعتقدات والمتغيرات الاجتماعية والثقافية والتعلم والتفاعل العاطفي..(Wlassoff,2015;Cosio,2020) بعد تعرض النسيج للمؤثرات المؤلمة أوالإصابة تقوم مستقبلات الألم بنقل الإحساس بالألم كإشارات عصبية للجهاز العصبي المركزي عن طريق الألياف العصبية ( دلتا - أ) وهي أعصاب محاطة بالمايلين وعن طريق الألياف العصبية (ج) وهي ألياف غير مغطاة بطبقة المايلين وهده الألياف تنقل الإشارات العصبية الي الحبل الشوكي ضمن مسارات تسمي الشوك مهادية وبعد ذلك يتم نقل الإشارات العصبية التي تحمل معلومات عن الألم الي منطقة المهاد في الدماغ ثم الي المنطقة الجسدية الحسية في قشرة الدماغ عند هذه النقطة يتم ادراك الألم وهذا الادراك يتأثر بالعديد من العوامل والتي منها الانفعالات العاطفية والتعرض السابق للألم .يتم تبادل المعلومات المتعلقة بالألم مع العديد من المناطق في الدماغ وهذه المناطق ذات علاقة بالتأثيرات الثقافية والأثنية والنفسية والتي من شأنها ان تعدل الإحساس الشخصي بالألم .(Shankland, ( 2011 الاختلاف الجند ري: المقصود بها لفروق النموذجية بين الرجال والنساء الخاصة بثقافة معينة والمتأثرة بمواقفها وممارساتها. تظهر الفروق بين الجنسين في مجموعة متنوعة من المجالات منها الاحساس بالألم فكما هناك فروق في الصفات الجسدية بين الذكور والإناث. وتشمل هذه الاختلافات في هياكل الدماغ وكذلك الاختلافات في الخصائص الجنسية الأولية والثانوية. فانه هناك اختلافات بين الذكور والإناث في الطريقة التي يتصرفون بها ويفكرون، مع مثل هذه الاختلافات غالبًا ما يُنظر إليها على أنها مدفوعة بالتفاوت البيولوجي الفعلي بدلاً من اختلاف العوامل البيئية . (American Psychological Association [APA], 2022) تم إجراء التحليل الجندري في الصحة بشكل رئيسي من قبل علماء الاجتماع الذين لاحظوا أن الاختلافات البيولوجية وحدها لا يمكن أن تفسر السلوك الصحي للفرد بشكل كافٍ. تم إجراء قدر كبير من الأبحاث في مجال التنوع الجندري والصحة، بما في ذلك الفروق بين الجنسين في قابلية التأثر بالظروف الصحية المحددة وتأثيراتها. (Vlassoff , 2007) الدراسات السابقة ومدي الاستفادة منها: الدراسة الأولى: كانت هذه الدراسة تحت عنوان ( أطوار الدورة الشهرية لا تؤثر علي الاختلاف الجندري في الاحساس بالألم المصطنع).شملت هذه الدراسة 48 رجلا و 49 امرأة تم اختبار استجاباتهم للحرارة و البرودة و الألم، كل إمرأة تم اختبارها عند الأطوار الثلاثة للدورة الشهرية وتم تحديد هذه الأطوار بواسطة التحليل الهرموني وتم اختبار الرجال 3 مرات أيضا، واستنتجت الدراسة أن النساء كن أكثر حساسية من الرجال للبرودة والحرارة والألم. تم الاستفادة من هذه الدراسة في تأكيد أن حجم العينة الذي تم احتسابه كان مناسب لتحديد الفرق الجندري في الاحساس بالألم المزمن بين كلا من الجنسين في حالة وجوده.(Klatzkin et al .,2010) الدراسة الثانية: شملت هذه الدراسة المرجعية 77 بحثا اجريت في الدول المتقدمة تم نشرها في 39 مجلة علمية باللغة الانجليزية خلال الفترة ما بين يناير 2000 وابريل 2015. توصلت هذه الدراسة الي ان الدراسات التي تمت مراجعتها وصفت النساء على أنهن أكثر حساسية للألم مقارنة بالرجال .(Samulowitz et al., 2018) الدراسة الثالثة: هدفت هذه الدراسة الوبائية المرجعية الي معرفة مدى انتشارألآم الرأس (الصداع) عالميا. راجعت هذه الدراسة كل الأبحاث المتعلقة بألآم الرأس (الصداع) حتي سنة 2020 في كل الدول ذات الدخل المرتفع و كان عددها 357 دراسة . استنتج الباحثون من هذه الدراسة أن 15.8% من سكان العالم يعانون من الآم الرأس و أن كل أنواع الآم الرأس أكثر شيوعا في النساء منها في الرجال. تم الاستفادة من هذه الدراسة في معرفة أن هناك فروق جندرية في ما يتعلق بمرض الصداع و الذي يعتبر الألم من أهم اعراضه. .(Stovner et al.,2022) الاجراءات: منهج البحث: تم اتباع المنهج الوصفي في هذه الدراسة لملائمته لطبيعة البحث، حيث تعتبر هذه الدراسة دراسة مقطعية. مجتمع البحث: يتكون مجتمع الدراسة من المرضى البالغين الذين يعانون من الآلام المزمنة نتيجة لإصابتهم بأمراض الجهاز العضلي العظمي والذين ترددوا علي العيادات الخارجية و الأقسام الإيوائية بكل من مستشفى أبو سليم و مستشفى شارع الزاوية و مستشفى امعيتيقة العسكري و الطب الرياضي و ومصحة المتوسط , في الفترة من 15/1/2022 الي 15/3/2022 . عينة البحث: اشتملت عينة البحث علي 102 مريض( 51 من الذكور و51 من الاناث تم اختيارهم عشوائيا) و حجم العينة تم احتسابه إحصائيا باستخدام برنامج تحليل القوة . معايير اشتمال العينة تضمنت المرضى الليبيين البالغين الذين يعانون من ألم مزمن خلال فترة الدراسة بينما معايير الاستبعاد تضمن المرضي الذين تعرضوا للتدخل الجراحي حديثا و المرضي الذين يعانون من اضطرابات نفسية والمرضي الذين رفضوا اعطاء موافقة للانضمام للبحث والذين لم يتمكنوا من تعبئة الاستبيان بشكل كامل . ادوات و وسائل جمع البيانات: تم استخدام مقياس الألم الوجيز (النسخة الليبية العربية) حيث تم التأكد من موثوقيتها وصلاحيتها كأداة لقياس الألم المزمن ضمن المرضي الليبيين.(Elmezughi et al,2021) هذا المقياس يحتوي علي ثلاثة مقاييس فرعية أولها لقياس شدة الألم بواسطة أربعة عناصر لقياس شدة الألم عند أقل مستوى له و أقوي مستوى له والألم في معظم الأوقات و الألم الآن وذلك باستخدام مقياس تصنيف رقمي مدرج من صفر الي عشرة حيث يشير الصفر الى عدم وجود ألم و العشرة الي أشد ألم يمكن تصوره. المقياس الفرعي الثاني لقياس تأثير الألم علي النشاطات البدنية للمريض و المقياس الفرعي الثالث لقياس التأثيرات النفسية للألم المزمن .بالإضافة الي ذلك يمكن للمريض تحديد مكان الألم علي صورة لجسم الإنسان و تقدير نسبة التحسن في الألم كما يمكنه الإشارة الي العلاجات والأدوية التي يتناولها للتخفيف من الألم .في هذه الدراسة تم استخدام المقياس الفرعي لقياس شدة الألم عند أفراد العينة كما طلب من المرضى تعبئة استبيان يحتوي علي اسئلة تتعلق بالخصائص الاجتماعية و الإكلينيكية كالعمر و الحالة الاجتماعية والمستوي التعليمي ومدة الألم بالشهور. المعالجات الإحصائية تم استخدام برنامج الحزمة الإحصائية للعلوم الاجتماعية في اصداره 28.0 لإجراء التحليل الاحصائي .مستوى الدلالة الاحصائية تم تعينه عند 0.05 . التحليل الوصفي للعينة اشتمل علي حساب الوسط الحسابي والانحراف المعياري و التكرار لوصف المرضى اجتماعيا و إكلينيكيا و لحساب درجات شدة الألم .اختبار (تي) تم استخدامه للمقارنة بين شدة الألم بين الذكور والاناث. عرض النتائج: بلغ متوسط أعمار افراد العينة ( ± الإنحراف المعياري) 44 سنة (± 14) حيث كان متوسط أعمار الذكور من أفراد العينة ( ± الإنحراف المعياري) 40 سنة ( ± 14) ومتوسط أعمار الاناث ( ± الإنحراف المعياري) 47 سنة ( ± 15) . أكثر من 50% من الرجال الذين شملتهم الدراسة كانت أعمارهم أقل من 41 سنة بينما أكثر من نصف النساء اللواتي اشتركن في الدراسة كانت أعمارهن اكثر من 40 سنة , جدول 1. الفئة العمرية (بالسنوات) التكرار % أقل من 30 24 23.3 30-40 24 23.3 41-50 21 20.4 51-60 21 20.4 أكبر من 61 12 11.7 جدول ( 1) يبين الفئات العمرية لافراد العينة 62% من المرضي الذين شملتهم الدراسة متزوجون نصفهم من الاناث في حين بلغت نسبة الغيرمتزوجين 38% أكثرهم من الذكور, الشكل 1 . شكل( 1) يبين توزيع افراد العينة من حيث الحالة الاجتماعية. 48% من افراد العينة تحصلوا علي تعليم جامعي , أكثر من 55% منهم اناث , شكل 2 شكل (2) يبين توزيع افراد العينة من حيث المستوي التعليمي تنوعت اصابات و امراض الجهاز العظمي العضلي المسببة للالم المزمن لدى المرضى الذين شملتهم الدراسة و اوضحت النتائج ان الاصابات الرياضية شكلت 19% من مجمل هذه الامراض (أكثر من 50% تقريبا من الاناث) تليها الكسور بنسبة 14% ( أكثر من 70% منهم ذكور) شكل 3 . شكل ( 3) توزيع عينة البحث من حيث التشخيص متوسط المدة الزمنية ( ± الانحراف المعياري ) للآلام المزمنة الذي يعاني منها أفراد العينة بلغ 4.3 اشهر( ± 2.5).تقريبا 81% من المرضي الذين شملتهم الدراسة كانوا يترددون علي العيادات الخارجية , 46% منهم اناث , شكل 4. شكل (4) يبين توزيع افراد العينة حسب نوع المريض أكثر المناطق في جسم الانسان عرضة للإصابات والامراض المسببة للآلام المزمنة لدى افراد العينة كانت الطرف السفلي بنسبة 40% يليها الطرف العلوي بنسبة 27% ( اغلبهم من الذكور 63% منهم) شكل 5. شكل (5) يبين توزيع افراد العينة حسب مكان الاصابة او المرض تقريبا 23% من المرضي استخدموا علاجات شعبية لعلاج الالام المزمنة أغلبهم من الرجال (65%) , شكل 6. شكل (6) يبين توزيع افراد العينة حسب استخدام العلاجات الشعبية سجلت الاناث مستويات اعلي في شدة الالم من الذكور عند سؤالهن عن اقل الم و اقوي الم وكذلك متوسط شدة الالم و الالم حاليا, جدول 2. بين اختبار ( تي ) انه توجد فروق معنوية بين الذكور و الاناث فيما يتعلق بكل من شدة الألم في معظم الاوقات , و شدة الالم الآن و اقوي الم و أقل الم . أوضح اختبار( ليفين ) ان هناك تجانس للتباين بين عينة الرجال والنساء أي عدم وجود فروق معنوية بين تباين العينتين, وبين اختبار (تي) ان متوسط درجات تقييم الاناث للألم (23.4±7.8 ) أعلى من متوسط درجات تقييم الذكور للألم ( 17.8±7.4) و ان هذا الاختلاف ذو دلالة احصائية , جدول 3. .t(100) = -3.664, p < 0.05) جدول (2) يبين متوسط شدة الالم التي سجلها الذكور والاناث Patient`s gender Mean S.D ذكر أقل ألم أنثي 4.57 5.14 2.4 1.9 ذكر أقوى ألم أنثي 5.10 6.45 2.5 2.5 ذكر الألم في معظم الاوقات أنثي 4.12 5.94 1.7 2.2 ذكر الألم الآن أنثي 4.04 5.82 1.8 2.2 ذكر شدة الألم ككل أنثي 17.82 23.35 7.4 7.8 جدول (3) يبين نتائج اختبار تي للعينتين Item Leven`s Test for Equality of Variances T-test for Equality of Means Sig t أقل ألم 0.449 -1.315 أقوى ألم 0.629 -2.741 الألم في معظم الاوقات 0.060 -4.723 الالم الآن 0.379 -4.464 شدة الألم بصفة عامة 0.349 -3.664 Sig < 0.05 مناقشة النتائج: الهدف من هذه الدراسة كان تحديد الفروق الجندرية بين الذكور والاناث في الاحساس بالأم . وجدنا ان هناك فروق ذات دلالة احصائية بين الذكور والاناث في تقييم الألم المزمن الناتج عن امراض واصابات الجهاز العضلي العظمي،حيث اظهرت النساء حساسية أكبر للألم من الرجال هذه الفروقات الجندرية بين الذكور و الاناث في ادراك الألم يمكن ردها الي عوامل هرمونية و نفسية ومناعية.(Fillingim,2007;Aslaksen et al.,2007;Meester et al.,2020) نتائج هذه الدراسة تتطابق مع ابحاث مسبقة أثبتت وجود اختلاف بين الذكور و الاناث في الاستجابة للمؤثرات الضارة . (Fillingim & Maixner, 1995) و لا تتطابق مع ابحاث اخرى بالخصوص والتي فشلت في ايجاد مثل هذه الفوارق الجندرية نتيجة لعوامل تتعلق بطريقة البحث ..(Riley et al,1998;Edwards et al,2003) ان مجال الاختلاف الجندري في ادراك الالم يحتاج الي المزيد من الابحاث التجريبية لمعرفة الأليات التي تقف وراء هذا الاختلاف , هذه الجهود قد تؤدي الي تطوير علاجات و أدوية للألم خاصة بجندر معين. الاستنتاجات: أخيرا استطاعت هذه الدراسة أن تحدد و تؤكد وجود الاختلافات بين الذكور و الاناث في تقييم شدة الألم، هذه النتائج قد يكون لها دور علي المستوى الإكلينيكي في ما يتعلق بقياس وعلاج الألم المزمن و ذلك بأن يؤخذ عامل الجندر في الحسبان. التوصيات: - يجب مراعاة جندر المريض عند قياس وعلاج الالم المزمن - نوصي بأجراء المزيد من الابحاث لدراسة الفروق الجندرية لدي المرضي الذين يعانون من نفس المرض. - مواصلة الابحاث لمعرفة الاسباب التي تقف وراء الاختلاف الجندري في ادراك الألم. المراجع : American Psychological Association (2022). APA Dictionary of Psychology.Available at:https://dictionary.apa.org/pain-perception Apkhazava, M., Kvachadze, I., Tsagareli, М., & Chakhnashvili, M. (2019). SEX DIFFERENCES IN RESPONSE TO EXPERIMENTALLY INDUCED PAIN. Georgian medical news, (287), 119–124. Aslaksen, P. M., Myrbakk, I. N., Høifødt, R. S., & Flaten, M. A. (2007). The effect of experimenter gender on autonomic and subjective responses to pain stimuli. Pain, 129(3), 260–268. https://doi.org/10.1016/j.pain.2006.10.011 Bahr, R., Clarsen, B., Derman, W., Dvorak, J., Emery, C. A., Finch, C. F., Hägglund,M., Junge, A., Kemp, S., Khan, K. M., Marshall, S. W., Meeuwisse, W.,Mountjoy, M., Orchard, J. W., Pluim, B., Quarrie, K. L., Reider, B., Schwellnus,M., Soligard, T., … Chamari, K. (2020). International Olympic Committee consensus statement: Methods for recording and reporting of epidemiological data on injury and illness in sport 2020 (including STROBE Extension for Sport Injury and Illness Surveillance (STROBE-SIIS)). British Journal of Sports Medicine, 54(7), 372. https://doi.org/10.1136/bjsports-2019-101969 Cosio D. The Perseverance Loop: The Psychology of Pain and Factors in Pain Perception. Pract Pain Manag. 2020;20(1) Edwards, R., Augustson, E., & Fillingim, R. (2003). Differential relationships between anxiety and treatment-associated pain reduction among male and female chronic pain patients. The Clinical journal of pain, 19(4), 208–216. https://doi.org/10.1097/00002508-200307000-00003 Faraj M. Elmezughi ,Adel Ben Younis,Milad A. Abdullati,. (2021,December).Validation of an Arabic version of the brief pain inventory in Libyan patients with chronic pain. 8, 9–29.https://ssj.elmergib.edu.ly/ Fillingim R. B. (2000). Sex, gender, and pain: women and men really are different. Current review of pain, 4(1), 24–30. https://doi.org/10.1007/s11916-000-0006-6 Fillingim, R. B., & Maixner, W. (1995). Gender differences in the responses to noxious stimuli. Pain Forum, 4(4), 209–221. https://doi.org/10.1016/S1082-3174(11)80022-X Hurley, R. W., & Adams, M. C. (2008). Sex, gender, and pain: an overview of a complex field. Anesthesia and analgesia, 107(1), 309–317. https://doi.org/10.1213/01.ane.0b013e31816ba437 Klatzkin, R. R., Mechlin, B., & Girdler, S. S. (2010). Menstrual cycle phase does not influence gender differences in experimental pain sensitivity. European journal of pain (London, England), 14(1), 77–82. https://doi.org/10.1016/j.ejpain.2009.01.002 Meester, I., Rivera-Silva, G. F., & González-Salazar, F. (2020). Immune System Sex Differences May Bridge the Gap Between Sex and Gender in Fibromyalgia. Frontiers in neuroscience, 13, 1414. https://doi.org/10.3389/fnins.2019.01414 Moore, K. L., Dalley, A. F., & Agur, A. M. R. (2014). Clinically Oriented Anatomy (7th ed.). Lippincott Williams & Wilkins. Raja, S. N., Carr, D. B., Cohen, M., Finnerup, N. B., Flor, H., Gibson, S., Keefe, F. J., Mogil, J. S., Ringkamp, M., Sluka, K. A., Song, X. J., Stevens, B., Sullivan, M. D., Tutelman, P. R., Ushida, T., & Vader, K. (2020). The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain, 161(9), 1976–1982. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000001939 Riley, J. L., Robinson, M. E., Wise, E. A., Myers, C. D., & Fillingim, R. B. (1998). Sex differences in the perception of noxious experimental stimuli: a meta-analysis. Pain, 74(2-3), 181–187. https://doi.org/10.1016/s0304-3959(97)00199-1 Robinson A. (2016, July). Causes and management of chronic pain. Prescriber, Volume27(Issue7), 39–43.https://bit.ly/3K6VI3V Robinson, M. E., Riley, J. L., Myers, C. D., Papas, R. K., Wise, E. A., Waxenberg, L. B., & Fillingim, R. B. (2001). Gender role expectations of pain: relationship to sex differences in pain. The journal of pain, 2(5), 251–257. https://doi.org/10.1054/jpai.2001.24551 Ross, J. L., Queme, L. F., Lamb, J. E., Green, K. J., & Jankowski, M. P. (2018). Sex differences in primary muscle afferent sensitization following ischemia and reperfusion injury. Biology of sex differences, 9(1), 2. https://doi.org/10.1186/s13293-017-0163-5 Samulowitz, A., Gremyr, I., Eriksson, E., & Hensing, G. (2018). "Brave Men" and "Emotional Women": A Theory-Guided Literature Review on Gender Bias in Health Care and Gendered Norms towards Patients with Chronic Pain. Pain research & management, 2018, 6358624. https://doi.org/10.1155/2018/6358624 Scully J. L. (2004). What is a disease?. EMBO reports, 5(7), 650–653. https://doi.org/10.1038/sj.embor.7400195 Shankland W. E., 2nd (2011). Factors that affect pain behavior. Cranio : the journal of craniomandibular practice, 29(2), 144–154. https://doi.org/10.1179/crn.2011.023 Stovner, L. J., Hagen, K., Linde, M., & Steiner, T. J. (2022). The global prevalence of headache: an update, with analysis of the influences of methodological factors on prevalence estimates. The journal of headache and pain, 23(1), 34. https://doi.org/10.1186/s10194-022-01402-2 Vlassoff C. (2007). Gender differences in determinants and consequences of health and illness. Journal of health, population, and nutrition, 25(1), 47–61. Wlassoff V. The physiology and psychology of pain. Neuroscience & Neurology. Available at :https://brainblogger.com/2015/03/19/the-physiology-and-psychology-of-pain/. 2015. Accessed May 22, 2019.